Анкета общественного помощника Уполномоченного по правам человека в Челябинской области

ФОТО

Анкета гражданина, претендующего на статус общественного помощника Уполномоченного по правам человека Челябинской области

(указать наименование муниципального образования)

1.Фамилия __________________________________

2. Имя________________________ Отчество ___________________

3. Дата рождения, место рождения_________________

4. Адрес регистрации, фактического проживания, контактные данные       

5. Гражданство (если изменяли, то укажите, когда и по какой причине, если имеете гражданство другого государства — укажите)         

6. Образование (учебное заведение, год окончания, специальность и
квалификация по диплому)___________________________________________________

7. Ученое звание, степень

8. Государственные награды, иные награды и знаки отличия, даты награждений

9. Место работы, должность

10. Трудовой стаж в данной организации

11. Выполняемая работа с начала трудовой  деятельности________________________________

12. Общий трудовой стаж

13. Сведения о судимости

14. Краткая характеристика с указанием познаний и опыта в области защиты прав и свобод человека и гражданина

15. Организация, выдвинувшая кандидата_______

«Несу ответственность за достоверность предоставленной информации»

дата подпись/расшифровка